Made on
Tilda
Я,______________________________________________________________
«__»__________________ _____ г.р.,(далее – клиент), обратился(ась) за консультацией к Федоровой Татьяне Евгеньевне (клиническому психологу) (далее – психолог), посредством дистанционного консультирования и/или очных консультаций.
Согласен(на) и проинформирован(а) о том, что необходимыми условиями получения помощи являются:
1)мое добровольное информированное согласие на консультацию, сеансы психотерапии;
2)обеспечение мною условий для проведения консультации: выключенный/поставленный на беззвучный режим смартфон – для очных консультаций или стабильность соединения связи – для дистанционных консультаций;
3)соблюдение мною регламента встреч и своевременной оплаты сессий.
2.1.Консультации носят регулярный характер, они проходят в один и тот же день и в одно и то же время. Регулярность и непрерывность необходимы для выстраивания терапевтического кадра, а также для того, чтобы психотерапия стала естественной (привычной) частью графика клиента.
2.2.Время закрепляется исключительно за клиентом.
2.3.При форс-мажорных или глобальных жизненных изменениях, в рамках сессии, клиент и психолог может обсуждать возможность переноса времени клиента на другое при наличии у психолога данной возможности.
2.4.Продолжительность сессий составляет 60 минут. В случае опоздания встреча становится короче ровно на время опоздания клиента.
2.5.Количество сессий оговаривается в индивидуальном порядке.
2.6.Для записи на встречу клиентом вносится аванс – 100% от стоимости консультации.
2.7.Допускается опоздание не более, чем на 15 минут, длительность встречи не увеличивается. Встреча заканчивается в назначенное время, независимо от того, когда она началась.
3.1.Со стороны клиента:
Оплата пропущенных или отмененных консультаций без уважительной причины не возвращается. Помните, вы оплачиваете работу психолога с вами, а не свое физическое присутствие. Ваше отсутствие может иметь множество непознаваемых и бессознательных причин, которые в том числе часть общей работы.
Консультации, которые выпадают на отпуск психолога или отсутствие психолога по заранее озвученной причине, вами не оплачиваются. О своем отпуске и отсутствии, психолог сообщает заблаговременно, за исключением форс-мажорных обстоятельств, болезни.
У клиента также есть отпуск и он не оплачивается.
Форс-мажорные ситуации клиента: болезнь, госпитализация клиента (или ребенка клиента в случае совместной госпитализации), смерть близких и похороны, также не оплачиваются.
В случае отмены сессии, клиент обязан предупредить психолога не менее чем за сутки до назначенной встречи, позвонив по телефону +7 978 916 19 37 или написав сообщение с помощью мессенджеров WhatsApp или Telegram. В таком случае сессия переносится на удобное для клиента и психолога время.
Со стороны психолога:
если сессия отменяется психологом менее чем за сутки до назначенного времени – следующая сессия проходит за его счет, бесплатно для клиента.
3.2.Исключительные случаи для обеих сторон:
в экстренных и чрезвычайных ситуациях, при резком ухудшении здоровья возможна отмена сессии менее чем за сутки до встречи без применения штрафных санкций к обеим сторонам.
3.3.Обязанности психолога:
Регулярно проходить личную терапию и супервизию.
Сохранять конфиденциальность.
Не вступать с клиентом в двойные отношения. После начала работы психолог и клиент может общаться только как клиент и терапевт. Дружба, любое другое общение в обычной жизни, выполнение каких-либо поручений за пределами кабинета — не возможны ни в процессе терапии, ни после ее завершения.
Предупреждать клиента заранее о своих отпусках, нерабочих днях и командировках.
Поднимать цену не чаще одного раза в год и сообщать об этом не менее чем за два месяца.
При внесении каких-либо изменений в контракт уведомлять об этом за два месяца до начала действия изменений.
4.1.Все обсуждаемое на сессиях, а также записи, которые психолог ведет о клиенте – не выносятся им без письменного разрешения клиента никогда и никуда за исключением случаев, когда речь идет об угрозе здоровью и жизни для клиента или других лиц, а также в рамках действующего законодательства Российской Федерации. Клиент может во время сессии посмотреть записи психолога о себе. Психолог не имеет права записывать аудио- или видео с участием клиента без его на то письменного согласия и без объяснения, где они могут быть использованы.
4.2.Психолог имеет право обсуждать свою работу с клиентом на супервизии. Супервизия — это анализ работы психолога более опытным коллегой. В случае с супервизией, психолог не называет данных, по которым можно идентифицировать клиента. Супервизор также является психотерапевтом и действует согласно этическому кодексу, в том числе соблюдает конфиденциальность.
4.3.В случае принятия клиентом решения о завершении сессий, клиент обязуется предупредить об этом психолога не позднее, чем за 24 часа до начала следующей встречи и обязательно посетить ее.
5.1.Клиенту разъяснено и клиентом осознано,что при получении помощи он имеет право на:
·уважительное и гуманное отношение к себе со стороны специалиста;
·выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи;
·исследование, консультации, сеансы психотерапии соответствующее этическими государственным стандартам;
·сохранение втайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи;
·получение информации о своих правах,обязанностях и состоянии клиента, а также на выбор лиц, которым в интересах клиента может быть передана конфиденциальная информация;
·обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию,ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения прав клиента.
Прежде чем подписать данное информационное согласие, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы и впишите «да» или «нет»:
1)Я внимательно прочитал данное информационное согласие _________________
2)Я задал психологу вопросы относительно данного информационного согласия,получил разъяснения и мне все в нем ясно __________________________________________